ANKIETY

    Proszę o dokładne i precyzyjne wypełnienie poniższej ankiety celem ułożenia odpowiedniej diety dostosowanej indywidualnie do pacjenta.


    Uczeń/StudentPraca umysłowaPraca fizycznaNie pracuję/Nie uczę się

    Inne:


    TakNie

    Inne:


    TakNie

    Inne:


    TakNie

    Inne:


    TakNie

    Inne:


    NadciśnienieMiażdżycaChoroba wieńcowaBóle w okolicy klatki piersiowejOmdleniaKołatania serca

    Inne:


    BiegunkiZaparciaWzdęciaSmoliste stolceKrwiste stolceTłuszczowe stolceStolce z domieszką śluzuWymiotyNudnościRefluks

    Inne:


    Bóle stawówBóle kościOsteoporozaOsteomalacjaReumatoidalne zapalenie stawówBóle kolanCzęste złamania

    Inne:


    Oddaje mało moczuOddaje dużo moczuCzęsto budzę się w nocy żeby oddać moczBolą mnie nerkiBoli mnie pęcherzObrzęki na stopachObrzęki na dłoniach

    Inne:


    Trudności z oddychaniemSzybkie męczenie sięUporczywy kaszelŚwisty podczas oddychaniaNieżyt nosa

    Inne:


    Zawroty głowyBóle głowyMigrenyDrżenia kończynZaburzenia choduCzęste infekcjePróchnicaZmiany skórneWypadanie włosówŁamiące się paznokcieUderzenia gorącaNadmierna potliwośćProblemy ze wzrokiem

    Inne:


    Miesiączkuję regularnieMiesiączkuję nieregularnieNie miesiączkujęPrzyjmuję tabletki antykoncepcyjneJestem w ciążyKarmię piersiąPlanuję w najbliższym czasie zajść w ciążę

    Inne:

    Matka/Ojciec:

    NowotworyMiażdżycaNadciśnienieChoroby nerekZawał serca/udar mózguChoroby wątroby/trzustki/żołądkaCukrzycaBrak

    Inne:

    Babcia/Dziadek:

    NowotworyMiażdżycaNadciśnienieChoroby nerekZawał serca/udar mózguChoroby wątroby/trzustki/żołądkaCukrzycaBrak

    Inne:

    Siostra/Brat:

    NowotworyMiażdżycaNadciśnienieChoroby nerekZawał serca/udar mózguChoroby wątroby/trzustki/żołądkaCukrzycaBrak

    Inne:


    TakNie


    TakNie

    Inne:


    TakNie. Jestem zależna/ny od innych.


    1-23-45-6

    Inne:


    Tak, staram się.Nie zawsze się udaje.Nie. Każdego dnia posiłki są o innej godzinie.


    MasłoMargarynaSmalecOliwaOlej

    Inne:


    MasłoMargarynaOliwaPasty (np. serowa, awokado, rybna)Niczym

    Inne:


    OliwaOlejMajonezJogurt

    Inne:


    DomPracaRestauracjaSzkołaBary mleczne

    Inne:


    Staram się jeść w spokoju.Najczęściej jem w pośpiechu.Często towarzyszy mi stres.


    BlenderMikserGrillPatelnia grillowaParowarKuchenka mikrofalowaPiekarnikSokowirówka

    Inne:


    TakNie

    Inne:


    TakNie

    Inne:


    HerbataKawaWodaSoki owocoweNapoje gazowaneNapoje energetyczne

    Inne:


    TakNie

    Inne:


    SmażenieGotowaniePieczenieGotowanie na parzeGrillowanieDuszenie

    Inne:


    SólMaggi/Veget/PrzyprawkaZioła świeżeZioła suszoneCurry/ostra papryka/pieprz

    Inne:


    TakNieNie zawsze.


    Tak: Kilka razy w tygodniuTak: Raz w tygodniuTak: Raz w miesiącuTak: SporadycznieNie

    Inne:


    Raz na tydzieńRaz na 4-5 dniRaz na 2-3 dniRaz dziennieKilka razy dziennie

    Inne:


    TakNie

    Inne:

    Pieczywo jasne

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Pieczywo ciemne

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Pieczywo słodkie (drożdżówki, pączki itd.)

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Potrawy mączne (kluski, makaron, kopytka, pierogi, naleśniki itd.)

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Kasze/ryż

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Płatki/muesli

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Mleko

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Jogurty/kefiry/maślanki

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Ser żółty/topiony/pleśniowy

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Ser biały

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Wieprzowina/wołowina

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Drób

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Podroby (żółądki, flaki, wątróbka itd.)

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Wędliny

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Ryby

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Jaja

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Masło

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Margaryna

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Olej roślinny/oliwa z oliwek

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Warzywa gotowane

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Warzywa surowe

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Warzywa strączkowe (bób, fasola, groch, soczewica, ciecierzyca itd.)

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Owoce

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Słodycze

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Fast Food

    Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale

    Kopia Twoich odpowiedzi zostanie przesłana e-mailem na podany adres.

    Oświadczam, że wedle mojego stanu wiedzy, przedstawione informacje są zgodne z prawdą.
    Oświadczam, że zgadzam się na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie przez „Czas Diety” w celu przygotowania planu żywieniowego oraz realizacji zakupionej usługi.

    Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
    1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Natasza Siemienas, prowadząca działalność gospodarczą pod firmą „NATASZA SIEMIENAS DIETETYK KLINICZNY” z siedzibą na ulicy Fabianowskiej 130B/2, 62-052 Komorniki.
    2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy – na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
    4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
    5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w oparciu o uzasadniony interes realizowany przez administratora.
    6) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
    7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
    8) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową zawarcia umowy.