Ankiety ANKIETY Wywiad żywieniowo - chorobowy Cukrzyca Wywiad żywieniowo - chorobowy Proszę o dokładne i precyzyjne wypełnienie poniższej ankiety celem ułożenia odpowiedniej diety dostosowanej indywidualnie do pacjenta. 1. Adres e-mail: (*) 2. Imię i nazwisko: (*) 3. Data urodzenia: (*) 4. Adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym: (*) 5. Telefon kontaktowy: (*) 6. Wykonywany zawód: (*) Jeśli zaznaczył/a Pan/Pani opcję 1, 2 lub 3 proszę wypełnić również pole „inne” podając dni tygodnia oraz godziny przebywania w pracy/na uczelni. Proszę także wpisać czy w pracy jest możliwość korzystania z lodówki/czajnika/kuchenki mikrofalowej. Uczeń/StudentPraca umysłowaPraca fizycznaNie pracuję/Nie uczę się Inne: 7. Aktywność fizyczna: (*) Jeśli „Tak” proszę wypełnić również pole „inne” podając rodzaj aktywności fizycznej oraz dni tygodnia i godziny jej wykonywania. TakNie Inne: 8.Dane pomiarowe: (*) Proszę podać: wagę (kg), wzrost (cm), obwód talii (cm), obwód bioder (cm), wagę pożądaną (kg). 9. Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek choroby zdiagnozowane przez lekarza?: (*) Jeśli „Tak” proszę w polu „inne” wpisać jednostkę chorobową i przybliżoną datę rozpoznania. TakNie Inne: 10. Czy stosuje Pan/Pani przewlekle: leki, suplementy, witaminy?: (*) Jeśli „Tak” proszę w polu „inne” wpisać nazwy leków/suplementów/witamin, częstotliwość przyjmowania (np. 3×1 tzn. trzy razy dziennie jedna tabletka) oraz dawkę (g/mg/ml/ug). TakNie Inne: 11. Czy cierpi Pan/Pani na alergie lub nietolerancje pokarmowe?: (*) Jeśli „Tak” proszę wypełnić pole „inne” wpisując produkty wywołujące alergie/nietolerancje. TakNie Inne: 12. Przebyte operacje/zabiegi: 13. Czy ma Pan/Pani problemy ze strony układu krążenia?: Jeśli „Nie”, proszę pominąć pytanie. NadciśnienieMiażdżycaChoroba wieńcowaBóle w okolicy klatki piersiowejOmdleniaKołatania serca Inne: 14. Czy ma Pan/Pani problemy ze strony układu pokarmowego?: Jeśli „Nie”, proszę pominąć pytanie. BiegunkiZaparciaWzdęciaSmoliste stolceKrwiste stolceTłuszczowe stolceStolce z domieszką śluzuWymiotyNudnościRefluks Inne: 15. Czy ma Pan/Pani problemy ze strony układu kostno-stawowego?: Jeśli „Nie”, proszę pominąć pytanie. Bóle stawówBóle kościOsteoporozaOsteomalacjaReumatoidalne zapalenie stawówBóle kolanCzęste złamania Inne: 16. Czy ma Pan/Pani problemy ze strony układu wydalniczego (nerki)?: Jeśli „Nie”, proszę pominąć pytanie. Oddaje mało moczuOddaje dużo moczuCzęsto budzę się w nocy żeby oddać moczBolą mnie nerkiBoli mnie pęcherzObrzęki na stopachObrzęki na dłoniach Inne: 17. Czy ma Pan/Pani problemy ze strony układu oddechowego?: Jeśli „Nie”, proszę pominąć pytanie. Trudności z oddychaniemSzybkie męczenie sięUporczywy kaszelŚwisty podczas oddychaniaNieżyt nosa Inne: 18. Czy ma Pan/Pani inne objawy?: Jeśli „Nie”, proszę pominąć pytanie. Zawroty głowyBóle głowyMigrenyDrżenia kończynZaburzenia choduCzęste infekcjePróchnicaZmiany skórneWypadanie włosówŁamiące się paznokcieUderzenia gorącaNadmierna potliwośćProblemy ze wzrokiem Inne: 19.Dotyczy kobiet: Proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi. Jeśli zaznaczyła Pani „Jestem w ciąży” proszę wypełnić pole „inne” wpisując tydzień ciąży. Miesiączkuję regularnieMiesiączkuję nieregularnieNie miesiączkujęPrzyjmuję tabletki antykoncepcyjneJestem w ciążyKarmię piersiąPlanuję w najbliższym czasie zajść w ciążę Inne: 20. Historia rodzinna: (*) Proszę zaznaczyć na jakie choroby cierpią/cierpieli najbliżsi. Matka/Ojciec: NowotworyMiażdżycaNadciśnienieChoroby nerekZawał serca/udar mózguChoroby wątroby/trzustki/żołądkaCukrzycaBrak Inne: Babcia/Dziadek: NowotworyMiażdżycaNadciśnienieChoroby nerekZawał serca/udar mózguChoroby wątroby/trzustki/żołądkaCukrzycaBrak Inne: Siostra/Brat: NowotworyMiażdżycaNadciśnienieChoroby nerekZawał serca/udar mózguChoroby wątroby/trzustki/żołądkaCukrzycaBrak Inne: 21. Czy zauważył/a Pan/Pani znaczny spadek masy ciała w przeciągu ostatnich 3 miesięcy?: Jeśli „Tak” to ile kilogramów w jakiej jednostce czasu? Jeśli „Nie”, proszę przejść do następnego pytania. 22. Czy w dzieciństwie miał/miała Pan/Pani problem z nadmierną masą ciała?: (*) TakNie 23. Czy stosował Pan/Pani wcześniej jakieś diety?: (*) Jeśli „Tak” proszę wypełnić pole „inne” wpisując jaka to była dieta, jakie były efekty jej stosowania oraz co spowodowało zaniechanie diety? TakNie Inne: 24. O której godzinie Pan/Pani chodzi spać?: (*) 25. O której godzinie Pan/Pani budzi się?: (*) 26. Czy Pan/Pani przygotowuje posiłki samodzielnie?: (*) TakNie. Jestem zależna/ny od innych. 27. Ile posiłków dziennie Pan/Pani spożywa?: (*) W polu „inne” proszę podać przybliżone godziny spożywanych posiłków. 1-23-45-6 Inne: 27. Czy spożywa Pan/Pani wyżej wymienione posiłki regularnie?: (*) W polu „inne” proszę podać przybliżone godziny spożywanych posiłków. Tak, staram się.Nie zawsze się udaje.Nie. Każdego dnia posiłki są o innej godzinie. 28. Na jakim tłuszczu smaży Pan/Pani potrawy?: (*) MasłoMargarynaSmalecOliwaOlej Inne: 29. Czym smaruje Pan/Pani pieczywo?: (*) MasłoMargarynaOliwaPasty (np. serowa, awokado, rybna)Niczym Inne: 30. Co stanowi najczęstszy dodatek do sosów/sałatek/surówek?: (*) OliwaOlejMajonezJogurt Inne: 31. W jakich miejscach Pan/Pani spożywa posiłki?: (*) DomPracaRestauracjaSzkołaBary mleczne Inne: 32. Jaka atmosfera towarzyszy Panu/Pani podczas spożywania posiłków?: (*) Staram się jeść w spokoju.Najczęściej jem w pośpiechu.Często towarzyszy mi stres. 33. Jakie sprzęty ułatwiające gotowanie posiada Pan/Pani w domu?: (*) BlenderMikserGrillPatelnia grillowaParowarKuchenka mikrofalowaPiekarnikSokowirówka Inne: 34. Czy dojada Pan/Pani między posiłkami?: (*) Jeśli „Tak”, proszę w pole „inne” wpisać najczęściej spożywane przekąski (warzywa, owoce, orzechy, jogurty, kanapki…) TakNie Inne: 35. Produkty, bez których Pan/Pani nie może się obejść: 36. Produkty, których Pan/Pani nie lubi: 37. Czy po spożyciu konkretnego produktu występują u Pana/Pani dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (biegunki, wymioty, nudności, zgaga, bóle brzucha)?: (*) Jeśli „Tak” proszę w polu „inne” wpisać jakie produkty powodują występowanie dolegliwości. TakNie Inne: 38. Jakie najczęściej płyny Pan/Pani spożywa?: (*) HerbataKawaWodaSoki owocoweNapoje gazowaneNapoje energetyczne Inne: 39. Czy dosładza Pan/Pani napoje?: (*) Jeśli „Tak” proszę w polu „inne” wpisać czym Pan/Pani słodzi (miód/cukier/słodziki) i w jakich ilościach? TakNie Inne: 40. Jakie techniki kulinarne najczęściej Pan/Pani stosuje?: (*) SmażenieGotowaniePieczenieGotowanie na parzeGrillowanieDuszenie Inne: 41. Jakich przypraw najczęściej używa Pan/Pani w kuchni?: (*) SólMaggi/Veget/PrzyprawkaZioła świeżeZioła suszoneCurry/ostra papryka/pieprz Inne: 42. Czy dosala Pan/Pani potrawę po przyrządzeniu?: (*) TakNieNie zawsze. 43. Czy spożywa Pan/Pani alkohol?: (*) Tak: Kilka razy w tygodniuTak: Raz w tygodniuTak: Raz w miesiącuTak: SporadycznieNie Inne: 44. Jak często Pan/Pani się wypróżnia?: (*) Raz na tydzieńRaz na 4-5 dniRaz na 2-3 dniRaz dziennieKilka razy dziennie Inne: 45. Czy stosuje Pan/Pani środki przeczyszczające?: (*) Jeśli „Tak” proszę podać nazwę środka oraz dawkę. TakNie Inne: 46. Proszę wypełnić poniższą tabelę zaznaczając pole, które odpowiada częstotliwości spożywania przez Pana/Panią poniższych produktów: (*) Pieczywo jasne Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Pieczywo ciemne Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Pieczywo słodkie (drożdżówki, pączki itd.) Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Potrawy mączne (kluski, makaron, kopytka, pierogi, naleśniki itd.) Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Kasze/ryż Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Płatki/muesli Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Mleko Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Jogurty/kefiry/maślanki Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Ser żółty/topiony/pleśniowy Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Ser biały Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Wieprzowina/wołowina Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Drób Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Podroby (żółądki, flaki, wątróbka itd.) Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Wędliny Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Ryby Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Jaja Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Masło Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Margaryna Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Olej roślinny/oliwa z oliwek Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Warzywa gotowane Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Warzywa surowe Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Warzywa strączkowe (bób, fasola, groch, soczewica, ciecierzyca itd.) Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Owoce Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Słodycze Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Fast Food Codziennie1-3 razy w tygodniuPowyżej 4 razy w tygodniuSporadycznieWcale Kopia Twoich odpowiedzi zostanie przesłana e-mailem na podany adres. Oświadczam, że wedle mojego stanu wiedzy, przedstawione informacje są zgodne z prawdą. Oświadczam, że zgadzam się na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie przez „Czas Diety” w celu przygotowania planu żywieniowego oraz realizacji zakupionej usługi. Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Natasza Siemienas, prowadząca działalność gospodarczą pod firmą „NATASZA SIEMIENAS DIETETYK KLINICZNY” z siedzibą na ulicy Fabianowskiej 130B/2, 62-052 Komorniki. 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy – na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w oparciu o uzasadniony interes realizowany przez administratora. 6) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. 7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. 8) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową zawarcia umowy. Cukrzyca Proszę o dokładne wypełnienie poniższej ankiety. 1. Adres e-mail (*) 2. Imię i nazwisko (*) 3. Data urodzenia: (*) 4. Czy ktoś z rodziny choruje/chorował na cukrzycę? (*) TakNie 5. Jaki typ cukrzycy został u Pana/Pani zdiagnozowany? (*) Typ 1 – insulinozależny.Typ 2 – nieinsulinozależny.Nie wiem. 6. Jak dawno zdiagnozowano u Pana/Pani cukrzycę? (*) W ciągu ostatniego roku.2-5 lat temu.6-10 lat temu.>10 lat temu. 7. Czy jest Pan/Pani na pompie insulinowej? (*) TakNie 8. Proszę podać nazwę stosowanej insuliny/tabletek hipoglikemicznych: (*) 9. Czy jest ustalona dawka insuliny na korektę? (*) Jeśli „Tak” proszę w polu „inne” napisać ile wynosi. Jeśli Pan/Pani nie przyjmuje insuliny, proszę pominąć pytanie. TakNie Inne: 10. Jaki jest przelicznik do posiłku ustalony przez diabetologa? (*) Jeśli Pan/Pani nie przyjmuje insuliny, proszę pominąć pytanie. 11. Czy dostosowuje Pan/Pani dawki insuliny do spożywanych posiłków oraz wysiłku fizycznego? (*) Tak, dostosowuję dawki do posiłków oraz wysiłku fizycznegoTak, dostosowuję dawki ale tylko do posiłkówNie, dawki insuliny dostosowuję sobie sam/a w zależności od tego jak się czujęNie przyjmuję insuliny 12. Jak często mierzy sobie Pan/Pani poziom cukru za pomocą glukometru? (*) Kilka razy dziennieRaz dziennieKilka razy w tygodniuRaz w miesiącuSporadycznieNigdy 13. Czy często Pan/Pani ma objawy niedocukrzenia (potliwość, niepokój, nudności, zawroty głowy, drgawki, zaburzenia oddychania)? (*) Kilka razy dziennieRaz dziennieKilka razy w tygodniuRaz w miesiącuSporadycznieNigdy 14. Czy Pan/Pani jada posiłek przed snem aby uchronić się przed nocnym epizodem niedocukrzenia? (*) TakNieNie zawsze 15. Co spożywa Pan/Pani podczas oznak spadku cukru we krwi? (*) Soki/Napoje gazowaneCukierSłodyczeOwoce Inne Kopia Twoich odpowiedzi zostanie przesłana e-mailem na podany adres. Oświadczam, że wedle mojego stanu wiedzy, przedstawione informacje są zgodne z prawdą. Oświadczam, że zgadzam się na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie przez „Czas Diety” w celu przygotowania planu żywieniowego oraz realizacji zakupionej usługi. Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Natasza Siemienas, prowadząca działalność gospodarczą pod firmą „NATASZA SIEMIENAS DIETETYK KLINICZNY” z siedzibą na ul. Fabianowskiej 130B/2, 62-052 Komorniki. 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy – na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa. 5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w oparciu o uzasadniony interes realizowany przez administratora. 6) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. 7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. 8) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową zawarcia umowy.