Proszę o dokładne wypełnienie poniższej ankiety.

1. Adres e-mail (*)

2. Imię i nazwisko (*)

3. Data urodzenia: (*)

4. Czy ktoś z rodziny choruje/chorował na cukrzycę? (*)
TakNie

5. Jaki typ cukrzycy został u Pana/Pani zdiagnozowany? (*)
Typ 1 - insulinozależny.Typ 2 - nieinsulinozależny.Nie wiem.

6. Jak dawno zdiagnozowano u Pana/Pani cukrzycę? (*)
W ciągu ostatniego roku.2-5 lat temu.6-10 lat temu.>10 lat temu.

7. Czy jest Pan/Pani na pompie insulinowej? (*)
TakNie

8. Proszę podać nazwę stosowanej insuliny/tabletek hipoglikemicznych: (*)

9. Czy jest ustalona dawka insuliny na korektę? (*)
Jeśli "Tak" proszę w polu "inne" napisać ile wynosi. Jeśli Pan/Pani nie przyjmuje insuliny, proszę pominąć pytanie.
TakNie

Inne:

10. Jaki jest przelicznik do posiłku ustalony przez diabetologa? (*)
Jeśli Pan/Pani nie przyjmuje insuliny, proszę pominąć pytanie.

11. Czy dostosowuje Pan/Pani dawki insuliny do spożywanych posiłków oraz wysiłku fizycznego? (*)
Tak, dostosowuję dawki do posiłków oraz wysiłku fizycznegoTak, dostosowuję dawki ale tylko do posiłkówNie, dawki insuliny dostosowuję sobie sam/a w zależności od tego jak się czujęNie przyjmuję insuliny

12. Jak często mierzy sobie Pan/Pani poziom cukru za pomocą glukometru? (*)
Kilka razy dziennieRaz dziennieKilka razy w tygodniuRaz w miesiącuSporadycznieNigdy

13. Czy często Pan/Pani ma objawy niedocukrzenia (potliwość, niepokój, nudności, zawroty głowy, drgawki, zaburzenia oddychania)? (*)
Kilka razy dziennieRaz dziennieKilka razy w tygodniuRaz w miesiącuSporadycznieNigdy

14. Czy Pan/Pani jada posiłek przed snem aby uchronić się przed nocnym epizodem niedocukrzenia? (*)
TakNieNie zawsze

15. Co spożywa Pan/Pani podczas oznak spadku cukru we krwi? (*)

Soki/Napoje gazowaneCukierSłodyczeOwoce

Inne

Kopia Twoich odpowiedzi zostanie przesłana e-mailem na podany adres.

Oświadczam, że wedle mojego stanu wiedzy, przedstawione informacje są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zgadzam się na wykorzystanie danych zawartych w ankiecie przez „Czas Diety” w celu przygotowania planu żywieniowego oraz realizacji zakupionej usługi.

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Natasza Siemienas, prowadząca działalność gospodarczą pod firmą „NATASZA SIEMIENAS DIETETYK KLINICZNY” z siedzibą na ul. Fabianowskiej 130B/2, 62-052 Komorniki.
2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji umowy - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w oparciu o uzasadniony interes realizowany przez administratora.
6) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
8) Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową zawarcia umowy.